大病统筹解析(大病医保报销范围是怎么规定的)

大病医保报销范围是怎么规定的?大病医疗保险,在各地的称呼是不一样的,有的称为大病保险,有的称为大额医疗保险,有的称为大病互助医疗保险。从属性来分,分为城镇职工大病医疗保险,城乡大病医疗保险等,不同的大病医疗保险,其基金是分开管理的。大病医保的报销范围各个统筹区的规定是不完全相同的。

大病保险是在基本医疗保险的基础上建立的补充医疗保险,在性质上是属于商业保险和社会医疗保险有机结合的典型方式,管理机制上是由医保机构管理,是对大病医保运行、管理考核的主体,商业保险公司需要通过招标的方式,参与大病医保运营,按照保险合同负责参保人的理赔事宜。

比如按照重庆市城镇职工大病救助医疗保险暂行办法的规定,凡是参加城镇职工基本医疗保险的人员,属于单位职工的,由用人单位一次性每年缴纳60元的大病互助医保,退休人员是在返还个人账户的资金中每月扣除5元,也是每年按照60的元的标准缴纳。

按照重庆市的规定,参保人在一个医保缴费年度内,所发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上至12万元以下的医疗费用,由大病医疗救助保险支付90%,参保人个人负担10%。

当然这个门槛是非常高的,按照目前的规定,城镇职工基本医疗保险的最高支付限高是上年度在岗职工平均工资的4倍。重庆2010年的在岗职工平均工资为69819元,最高支付限额为上年度职工平均工资的4倍就是279276元。如果住院的费用正好在279276元,这时就已经达到基本医疗保险的最高支付限额,这是已经封顶的报销数字。

超过了这个数字基本医疗保险基金不会再支付报销费用,那么超过的部分怎么办呢?超过最高保险限额12万以下的部分,大病医保报销90%,假如刚好是12万,这12万元的90%108000元,实际上个人只支付其余的10%,也就是12000元。这对于身患癌症等重大疾病的病人是有很大帮助的,但一般参保人员很难达到这个基本的门槛,每年缴纳的60元只能算是做了好事,所以名称上要成为大病救助医保。

除了城镇职工的大病医保以外,重庆市还有城乡居民大病保险暂行办法,按照《重庆市城乡居民大病保险暂行办法》的规定,凡是参加城乡居民基本医疗保险的人员,不再单独缴纳大病医保,大病医保的参保资金由财政或是医保资金来支付,也就是说只要参加了居民基本医疗保险也就参加了大病医保。

城乡居民大病医保的起付标准是按照城乡居民每年的人均可支配收入来确定的,比如2020年重庆的城乡居民人均可支配收入为30824元,2021年在重庆生病住院,享受大病医保报销的起付标准就是30824元。在一个自然年度内参保人员发生的自付费用首次或累计超过起付标准以上的,报销比例分三段累进补偿。起付标准到10万元以内的报销40%,起付标准到10万至20万元以内的报销比例为50%,起付标准到20万元以上的报销60%。

按照《武汉市城镇职工大额医疗保险办法》的规定,职工个人在缴纳基本医疗保险的同时,每月还要缴纳7元的大额医疗保险,退休人员在医保个人账户中扣除。在一个保险年度内,参保人住院发生的住院费用,其医疗费用超过10万元的,由大额医疗保险支付。10万元以上至20万元的部分保险人赔付96%;20万元以上的部分保险人赔付98%,在一个保险年度内最高赔付限额为30万元。

综上所述,大病医保作为基本医疗保险的一种补充医疗保险,是由各个统筹区来规定的,各地的规定不完全一样,城镇职工医保的大病医保和城乡居民医保的大病医保报销范围和报销比例也不完全一样,具体政策最好咨询当地的医保部门。